Epilepsi sadece tıbbi bir problem değil, aynı zamanda önemli bir sosyal sorundur. Nöbetler hastaların toplum içindeki bireysel üretkenliklerini önemli ölçüde sınırlar. Hastalığa dair ön yargılar ve etiketlenme hastaların sürücü ehliyeti alma ve iş bulma en sık olmak üzere sosyal sorunlar yaşamasının en önemli nedenidir. Epilepsi ile ilişkili bu sosyal problemler depresyon ve anksiyete bozukluğu gibi psikiyatrik komorbiditeyi de arttırmaktadır. Ne yazık ki klinisyenler ve diğer tıbbi personel yaşam kalitesini çok önemli ölçüde etkiyelen bu sorunlara yeteri kadar önem verememektedir.
Sürücü ehliyeti almak; modern yaşamın gerektirdiği iş bulma, sosyalleşme ve kendi kendine yetme gibi durumlarda kritik rol oynamaktadır. Zannedilenin aksine epilepsi hastaları araba kullanmak için bazı riskler taşısalar da bu risk kısmen ön görülebilir, alkol gibi diğer kaza nedenlerine göre de oldukça düşüktür. Tüm ölümcül araba kazalarının %30’u alkol ile ilişkili iken %0.2’si nöbet ile ilişkilidir. Epilepsi hastalarının yaptığı trafik kazalarının %11’i nöbete bağlı iken, çoğunluğu basit sürücü hataları ile ilişkilidir. İyi kontrol edilmemiş diğer kronik hastalıklarda da kaza yapma riski epilepsiden az değildir.
Ülkemizde epilepsi hastaları daha önce sürücü ehliyeti hiç alamazken Kasım 2016’da yayınlanan yeni bir yönetmelikle sürücü belgesi alma şartları aşağıda özetlenmiştir:
1. Epilepsi hastaları sadece 1. grup sürücü belgesi alabilirler ve ambulans, resmi veya ticari araç kullanamazlar.
2. Şuur kayıplı epileptik nöbet geçiren hastalar 6 aylık periyodlarla kontrol muayenesi yaptırdıklarını, 5 yıl boyunca nöbet geçirmediklerini ve antiepileptik ilaç kullanmadıklarını belgelemeleri halinde durumları nöroloji sağlık kurulunda değerlendirilir. Sürücü belgesi alabileceğine dair rapor düzenlenmesi halinde kontrol süresi raporda belirtilir.
3. Direksiyon başında tekrarlama olasılığı olmayan, farkedilir bir uyarıcı nedeni ile uyarılmış nöbet geçiren kişilere nöroloji uzmanının kanaatine göre sürücü belgesi verilebilir.
4. İlk veya tek uyarılmamış epilepsi nöbeti geçiren kişilerin 6 aylık periyodlarla kontrol muayenesi yaptırdıklarını, 3 yıl boyunca nöbet geçirmediklerini ve antiepileptik ilaç kullanmadıklarını belgelemeleri halinde durumları nöroloji sağlık kurulunda değerlendirilebilir.
5. Sadece uykuda epilepsi nöbeti geçiren kişiler 6 aylık periyodlarla kontrol muayenesi yaptırdıklarını, 5 yıl boyunca nöbet geçirmekdiklerini ve antiepileptik ilaç kullanmadıklarını belgelemeleri halinde durumları nöroloji sağlık kurulunda değerlendirilebilir.
6. Bilinci veya hareket yetisini etkilemeyen nöbet geçiren kişilerde 6 aylık periyodlarla kontrol muayenesi yaptırdıklarını, 5 yıl boyunca nöbet geçirmediklerini ve antiepileptik ilaç kullanmadıklarını belgelemeleri halinde durumları nöroloji sağlık kurulunda değerlendirilebilir.
7. Tedavi edici epilepsi cerrahisi olan kişilere de şuur kayıplı epileptik nöbet geçiren hastaların şartları uygulanır.
8. Nöroloji sağlık kurulunca yapılacak olan tıbbi değerlendirmede ayrıntılı nörolojik inceleme, EEG ve nörogörüntüleme yapılır.
9. Epilepsi tanısı konulan ve araç kullanımında sakınca bulunan veya araç kullanması belli şartlara bağlanan kişiler hakkında bildirimde bulunulur.
Amerika Birleşik Devletleri (ABD) ve çoğu diğer ülkede nöbetlerinin kontrol altında olduğu belli aralıklarla tekrarlanan değerlendirmelerle gösterilen epilepsi hastaları sürücü ehliyeti alabilmektedir. Buradaki en önemli öngörücü faktör nöbetsizlik süresi olarak birçok çalışmada bildirilmiştir. Ülkemizde aslında epilepsi hastalarına araba kullanma şansı veren yeni yönetmeliğin de uygulanabilir pratik zorlukları (6 aylık periyodlarla kontrol) ve aksine nöbet geçirme riskini belki de arttırıcı olabilecek olan (antiepileptik ilacı bırakmış olmak gibi) eleştirelecek yönleri bulunmaktadır.
Bu bağlamda iligili literatür de gözden geçirilerek epilepsi hastasının sürücü ehliyeti almasına karar vermede etkili olacak olan faktörler aşağıda gözden geçirilmiş ve yeni bir öneride bulunulmuştur.
I: Nöbetle ilgili
Nöbet ile ilgili en önemli faktör nöbetsizlik süresidir. ABD’de bu süre 3-12 ay arasında değişmektedir. Bilimsel çalışmalarda 6-12 ay nöbetsizlik süresinin daha kısa nöbetsizlik süresine göre nöbet ile ilişkili kaza riskini anlamlı olarak azalttığı gösterilmiştir. Amerikan Akademi Derneği, Amerikan Epilepsi Derneği bu süreyi 3 ay olarak önermektedir.
Ayrıca nöbet ile ilişkili diğer faktörlere baktığımızda tedavi değişikliği sırasında nöbet ortaya çıkmışsa, şuur kayıplı olmayan fokal nöbetler, yani uyanıklık kusuru ve motor fonksiyon kaybına yol açmayan nöbetler varlığında, hep aynı şekilde sebat eden ve uzun süren auraların varlığında, tekrarlama riski düşük, akut toksik ve metabolik bozukluklara bağlı nöbet varlığında daha kısa nöbet süresi öngörülebilir.
Buna karşılık tedaviye veya tıbbi kontrollere uyumsuzluk durumunda, yakın geçmişte alkol veya uyuşturucu kötüye kullanımı hikayesi varsa, yapısal beyin hasarına bağlı epilepside, düzeltilemeyen beyin hasarı veya metabolik bozukluk varlığında, nöbetsiz dönem öncesi sık nöbet varsa (yani nöbetler zor kontrol altına alınmışsa), daha evvel nöbetle ilişkili kaza hikayesi varsa, kötü kullanma kaydı varsa bu süre uzatılabilir.
Ülkemizdeki yönetmeliğe göre hastaların antiepileptik ilaç kullanmamaması kriterlerden birisidir. Ancak biliyoruz ki antiepileptik ilaç azaltılırken veya kesildikten sonra nöbetler kontrol altında bile olsa nöbet geçirme riski vardır. Hatta bu durum ABD’de bir eyalette ve İngiltere’de zorunlu bir kısıtlama olarak kabul edilmektedir. İngiltere’de tedavi değişikliği ile nöbet olması durumunda önceki etkin tedaviyi en az 6 ay boyunca kullandığı takdirde hastanın tekrar araba kullanmasına izin verilmektedir. Klinisyenin de ilaç azaltılırken veya kesilince artan nöbet riski konusunda hastayı uyarmasının sağduyulu bir yaklaşım olacağı önerilmektedir.
Bu konudaki çalışmalara baktığımızda en az 2 yıldır remisyonda olan 1 antiepileptik ilacı kesilmiş, 12 aydan fazla süredir izlenen hastaların %30’unda nöbet nüksü varken, ilk 3 ay nöbetsiz olanlarda sonraki 12 ay nöbet tekrarlama riski %15, ilk 6 ay nöbetsiz olanlarda sonraki 12 ay nöbet tekrarama riski %9 olarak saptanmıştır.
Dolayısıyla bizdeki yönetmeliğin aksine ilaç kesilmiş olması bir koşul olmamalıdır.
İlk ve tek nöbet varlığında, yani tekrarlama olasılığının düşük olduğu durumlarda ülkemizdeki yönetmelik kararı klinisyene bırakmaktadır. Bu konuda ABD’de tek nöbetli hastalar için de epilepsi hastaları ile aynı kurallar geçerlidir. İngiltere ise tek nöbetli bir hastanın araba kullanmasına (6 ay) epilepsi hastasına göre daha kısa bir süre (12 ay) nöbetsizlik sonrasında izin vermektedir.
Tek nöbet varlığında nöbet tekrarlama riskini arttıran faktörler nöbetin sebebi olabilecek, bilinen beyin lezyonu varlığı (uzak semptomatik nöbet), EEG’de epileptiform anomali varlığı, MR’da yapısal bozukluk varlığı, nokturnal nöbet olmasıdır. Erken antiepileptik ilaç başlanmış olması da ilk 2 yıldaki nöbet rekürrensini azaltmaktadır. Dolayısıyla tedavi başlanmış olması da nöbet nüksünü azaltıcı bir faktör olarak düşünülebilir.
Uykuda nöbet olması sadece İngiltere’de ehliyet alma kurallarına eklenmiştir. Uykuda nöbet geçiren hastalar en az 1 yıl nöbetsizlik, uyanıkken nöbet olmaması ya da 3 yıl süre ile sadece uykuda nöbet olması halinde sürücü ehliyeti alabilmektedir.
Epilepsi ile karışabilecek olan diğer paroksismal olaylar yönetmelik içinde ayrı ayrı ele alınmıştır. Bizim öneri taslağımız kesin epilepsi tanısı konmuş hastaları kapsamaktadır.
II: Nöro-psiko-sosyal durumla ilgili
Hastanın nöro-psiko-sosyal durumu da karar vermede önemlidir. Genç bir adölesan için sürücü ehliyeti alma erişkinliğe geçişin ve bağımsızlığın önemli bir işaretidir. Nöbet kontrolününün yanısıra eşlik eden fiziksel bozukluklar, entellektüel kapasite, risk alma davranışlarının varlığı, aile bakımına ihtiyacının olup olmadığı ve yalnız yaşayıp yaşamadığı değerlendirmede göz önünde bulundurulmalıdır. Yunanistan’da yapılmış, epilepsi hastalarında kurallara uygun olmayan araba kullanımının değerlendirildiği bir çalışmada erkek cinsiyet, iş sahibi olma ve antiepileptik ilaç sayısı risk faktörleri olarak saptanmıştır.
III: Ehliyetle ilgili
Ülkemizdeki bu yeni yönetmelikle epilepsi hastaları 1.grup sürücü ehliyeti alabilir, motorsiklet (A), araba (B) ve traktör (F) kullanabilirler ama ambulans şoförü olamazlar, ticari ve resmi araç kullanamazlar. Motorsiklet ehliyetleri motorsikletlerin tiplerine göre değişmektedir. En hafif türü olan motorlu bisiklet için ehliyet alma yaşı olan 16’dır; epilepsi hastaları için 18 yaş üstü olarak değiştirilmesi önerilebilinir. Kırsal kesimde iş ve sosyal hayatın önemi bir aracı olan traktör ehliyeti için de nöbetsizlik süresi 1?-3? yıl gibi daha kısa önerilebilinir.
Epilepsi hastaları İngiltere’de ve ABD’de eyaletler arasında değişmekle birlikte ticari araç ve ağır araç kullanamazlar. Ancak 2007’deki uzman panel sonrası ABD’de bazı eyaletlerde ilaçsız 10 yıldır nöbetsiz olan hastalara izin verilmiştir.
IV: Değerlendirmeyi kim, nasıl yapmalı? Ne kadar sıklıkla yapılmalı? Hangi incelemeler yapılmalıdır? İzleyen klinisyenin buradaki sorumluluğu nedir? Kurallara uygun araba kullanmayan hastasını bildirim zorunluluğu olmalı mıdır?
Şu andaki güncel yönetmeliğe göre sürücü adaylarının muayenesi Sağlık Bakanlığı ve üniversitelere bağlı sağlık tesisleri, aile sağlığı merkezleri ve Sağlık Bakanlığınca ruhsatlandırılan özel sağlık kuruluşlarında görevli pratisyen hekim ve uzman hekim tarafından yapılır ve sağlık raporu verilir. Pratisyen ilk değerlendirmeyi yaparak yönetmeliğin 2. Maddesindeki hastalıkların olup olmadığını kontrol eder. Olmadığı takdirde raporu düzenler. Örneğin hastada epilepsinin olması durumunda hakkında karar verilemeyen sürücü adayı nöroloji uzmanına yönlendirilir. Nöroloji uzmanı sürcü adayını değerlendirerek raporu düzenler.
Önerimiz, epilepsi tanısı kesin konmuş bir hastanın sürücü ehliyeti almasına karar verirken izleyen hekimden sendrom tanısı (etyolojik), semiyolojik nöbet özellikleri (şuur kaybı +/-, aura +/-, auranın süresi), nöbet zamanı (uyku/uyanıklık), nöbet sıklığı (zaman içindeki seyir), başlangıç yaşı, hastalık süresi gibi bilgileri içeren bir klinik tablo özeti istenmelidir. Hastanın eğitim durumu (ilk, orta, yüksek) + IQ, medeni hali, çocuğunun olup olmadığı, aile bakımı altında veya aileden bağımsız yaşayıp yaşamadığı, askerlik yapıp yapmadığı, herhangi bir suç kaydı, ilaç ya da madde bağımlılığının olup olmadığı göz önünde bulundurulmalıdır.
Bu tıbbi bilgilendirme formu eksiksiz doldurulmuş hastanın sürücü ehliyeti açısından değerlendirmesi eğitim-araştırma hastanelerinde nörolog, psikiyatrist ve psikologdan oluşan bir kurul tarafından yapılmalı, kurul kararı olmalıdır. Gereğinde beyin cerrahisi uzmanı, radyoloji uzmanı da bu kurula davet edilebilmelidir. Rapor hastanın kliniğine göre karar verilecek sürede yenilenmelidir. ABD’de 3-5 yıl nöbetsiz hastalarda yılda 1 rapor yenilenme zorunluluğu bulunmamaktadır. Nörolojik değerlendirme eğer hastanın izleyen klinisyeninden yeterli bir bilgi gelmemesi durumunda nörolojik muayene, kranyal MRG ve EEG incelemesi içermelidir. Çalışmalarda standart EEG’e 6 saatlik video-EEG monitorizasyon incelemesinde nöbet kaydının olmasının nöbet tekrarlama riskini daha iyi ön gördüğü belirtilmiştir. En azından uyku-uyanıklık döngüsü içeren 2 saatlik EEG incelemesinin yapılması önerilebilinir.
Klinisyenin sorumlulukları eğer bildirim zorunluluğu varsa epilepsi hastalarını bildirmek, nöbeti olan hastaları riskler konusunda eğitmek, hastalıklarını kendi bildirmeleri de dahil olmak üzere yasal kurallar ve sorumlulukları konusunda eğitmek, yasal sorumlulara yani nöroloji sağlık kurullarına ayrınıtlı tıbbi bilgiyi vermek, bu bağlamda da hastanın dosyasını eksiksiz doldurmak ve bu konudaki tartışmaları da not etmektir.
Bildirim zorunluluğu literatürde de tartışmalıdır. ABD’de 6 eyalette bildirim zorunluluğu bulunmaktadır. Ancak klinisyenler bu zorunluluğa karşı çıkmaktadır çünkü bu durum hastaların nöbetlerini saklamalarına neden olmaktadır. Çalışmalarda da bildirme zorunluluğu kaza oranını azaltmamış, toplum güvenliğini de arttırmamıştır. Epilepsi de dahil farklı hastalık gruplarını içeren başka bir çalışma da bu hastalıklara bağlı kaza sayısını azaltmış ancak mood bozukluğu ve hasta-doktor güven ilişkisinde sorunlara neden olmuştur.
Bu bilgiler ışığında şu şekilde bir öneride bulunulabilinir:
1. Epilepsi hastaları sadece 1. grup sürücü belgesi alabilirler ve ambulans, resmi veya ticari araç kullanamazlar.
2. Şuur kayıplı epileptik nöbet geçiren hastalar 12 aylık periyodlarla kontrol muayenesi yaptırdıklarını, 3? 5? yıl boyunca nöbet geçirmediklerini belgelemeleri halinde durumları nöroloji sağlık kurulunda değerlendirilir. Sürücü belgesi alabileceğine dair rapor düzenlenmesi halinde kontrol süresi raporda belirtilir.
3. Direksiyon başında tekrarlama olasılığı olmayan, farkedilir bir uyarıcı nedeni ile uyarılmış nöbet geçiren kişilere nöroloji uzmanının kanaatine göre sürücü belgesi verilebilir.
4. İlk veya tek uyarılmamış epilepsi nöbeti geçiren kişilerin 12 aylık periyodlarla kontrol muayenesi yaptırdıklarını, 1? 3? yıl boyunca nöbet geçirmediklerini belgelemeleri halinde durumları nöroloji sağlık kurulunda değerlendirilebilir.
5. Sadece uykuda epilepsi nöbeti geçiren kişiler 12 aylık periyodlarla kontrol muayenesi yaptırdıklarını, 3? 5? yıl boyunca nöbet geçirmediklerini belgelemeleri halinde durumları nöroloji sağlık kurulunda değerlendirilebilir.
6. Bilinci veya hareket yetisini etkilemeyen nöbet geçiren kişilerde 12 aylık periyodlarla kontrol muayenesi yaptırdıklarını, 1? 3? yıl boyunca nöbet geçirmediklerini belgelemeleri halinde durumları nöroloji sağlık kurulunda değerlendirilebilir.
7. Tedavi edici epilepsi cerrahisi olan kişilere de şuur kayıplı epileptik nöbet geçiren hastaların şartları uygulanır.
8. Nörolog, psikiyatrist, psikolog ve gereğinde diğer uzmanlardan (beyin cerrahı, radyolog) oluşan nöroloji sağlık kurulunca yapılacak olan tıbbi değerlendirmede ayrıntılı nörolojik ve nöropsikolojik inceleme, gereğinde uykuyu da içeren uyku-uyanıklık EEG incelemesi ve nörogörüntüleme yapılır. Ancak hastanın izleyen hekiminden gelen yeterli bilgi içeren form varlığında incelemeler tekrarlanmayabilir.
9. Epilepsi tanısı konulan ve araç kullanımında sakınca bulunan veya araç kullanması belli şartlara bağlanan kişiler hakkında bildirimde bulunulur.
Türk Epilepsi İle Savaş Derneği Adına
Prof. Dr. Ayşin Dervent
Prof. Dr. Ebru Altındağ
KAYNAKLAR
1. Sürücü adayları ve sürücülerde aranacak sağlık şartları ile muayenelerine dair yönetmelik-Aralık 2015
2. Krumholz A, Hopp JL, Sanchez AM. Counseling epilepsy patients on driving and employment. Neurol Clin 2016; 34: 427-442.
3. Kang JY, Minzter S. Driving and epilepsy: a review of important issues. Current Neurol Neurosci Rep 2016; 16:80-85.
4. Devlin AN, Odell MO, Charlton JL, Koppel S. Epilepsy and driving: current status of research. Epilepsy Research 2012; 102: 135-152.
5. Krumholz A. Driving issues in epilepy: past, present and future. Epilepsy Currents 2009; 9: 31-35.